Effect of lung recruitment and titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome - A randomized clinical trial

Cavalcanti, A. B.; Suzumura, E. A.; Laranjeira, L. N.; De Moraes Paisani, D.; Damiani, L. P.; Guimaraes, H. P.; Romano, E. R.; De Moraes Regenga, M.; Taniguchi, L. N. T.; Teixeira, C.; De Oliveira, R. P.; Machado, F. R.; Diaz-Quijano, F. A.; De Alencar Filho, M. S.; Maia, I. S.; Caser, E. B.; De Oliveira Filho, W.; De Carvalho Borges, M.; De Aquino Martins, P.; Matsui, M.; Ospina-Tascon, G. A.; Giancursi, T. S.; Giraldo-Ramirez, N. D.; Vieira, S. R. R.; De Lima Assef, M. D. G. P.; Hasan, M. S.; Szczeklik, W.; Rios, F.; Amato, M. B. P.; Berwanger, O.; De Carvalho, C. R. R.; Tucci, M. R.; Souza Dos Santos, L.; Franca de Oliveira, M. C.; Peres, I.; Freitas, I.; Reis, H.; Verissimo, A.; Torres, D.; Barroso, A.; Semboloni Bitencourt, W.; Franco, M. R.; Oliveira Lage, J.; Aparecida Pessoa Conde, K.; Charro, F. A.; Naia, A.; de Brito Sobrinho, E.; Lameira Verissimo, A.; Barros de Oliveira, M. E.; Zampieri, F.; Ladeira, J. P.; Cordioli, R.; Diogo Sala, A.; Tadahiro Ikeoka, D.; Baptista Filho, M. L. A.; Ray, A.; Guerra de Almeida, A.; Nazareno Conceicao, C.; Ribeiro Salgado, D.; Rosso Verdeal, J. C.; Martins, G. A.; Junqueira Ribeiro, L.; Vilela Siqueira, H.; Flavio Costa Filho, F.; Adler Maccagnan Pinheiro Besen, B.; Vieira Do Nascimento Martins, E.; Aparecida Pereira, J.; Milioli Ferreira, D.; Alves Ferreira Goncalves, F.; de Souza Nobrega, M.; Barros Duarte, I. J.; Nobre, V.; Miranda Barreto Mourao, L.; Gomez Ravetti, C.; Scalzo, A. C.; Martins De Stefano, L.; Gut, A. L.; Nogueira Filho, W.; Gatti Cirillo, C.; Ishiwaki, S.; Lobo, S.; Elias de Oliveira, N.; Fernandes Machado, L.; Sisconetto, L.; Rios Vieira, S. R.; Fialkow, L.; Fontoura Prado, K.; Franke, C.; Barberena Moraes, R.; Christmann Wawrzeniak, I.; Rech, T. H.; Parolo, E.; Almeida Victorino, J.; Marques Barroso, C.; Marcal de Vasconcelos, M. O.; Souza da Silva, R.; Lesti Esteves, A. R.; Camassola, A. P.; Antoniazzi, R.; Griebler, M.; Favretto, J.; Romano, M.; Franz da Costa, A.; Werneck, V.; Miura, M. C.; Farran, J.; Vasconcelos, R.; Isola, A.; Resende, E.; Goulart, R.; Luzzi, S.; Rea-Neto, A.; de Oliveira, M. C.; Bruinje Cosentino, M. F.; Martins Dzivielevski, B.; Reese, F. B.; Ferreira da Silva, S. D.; Elias Aquim, E.; Girotto, F.; Helenditi Fernandes Camurca Martins, R.; Lima de Andrade, A.; Breckenfeld Heirel, D. C.; Ryoji Takatani, R.; Dias de Almeida, S.; Medina Matos, A.; Iwamoto, T.; Do Val Tavares, P. E.; Valiatti, J. L.; de Lucca, F. C.; Fornazari, J. C.; Dias Brugugnolli, I.; de Araujo Nazare, M.; Nascimento Loureiro, N.; Vasconcelos de Sousa, G.; Staffa Gonzaga da Silva, L.; Dos Anjos Sad, F. C.; Stucchi, E. M.; Melo Silva, R.; Fonseca Silva, T.; Mendes Filho, S. P.; Borba Pereira, T.; da Silva, P. N.; Martines Moralez, G.; Abrantes Saraiva, S.; Abrunhosa, A.; Chagas, C. E. R. C.; Thompson, M. M.; Pinto Goncalves, C. H.; de Oliveira Dias, R.; Schwan Filho, F.; Magalhaes Carvalho Grion, C.; Mezzaroba, A. L.; Festti, J.; Massariol, T. C.; de Souza, G. F.; Martins Lima Silva, M.; de Souza Andrade Neto, J.; Costa, G.; Souza Ribeiro, M.; Coelho, M.; Cruz Carbonell, R. C.; de Souza Trindade, R.; Valente Barbas, C. S.; Domingos Correa, T.; Serpa Neto, A.; Santucci Cesar de Assuncao, M.; Vilela Costa Pinto, B.; Goncalves Libanio, P.; da Silva Motta, J.; Santa Maria Lucin, G.; Macedo Araujo, L.; Anibal Leite Barros Agostinho, T.; de Andrade, K. M.; da Silva, M. S.; Pereira da Silva, E.; Mousinho Gomes, R. L.; Campos, N. M. P.; Fonseca de Sousa, J.; Ramos Nicolau da Costa, L.; de Carvalho Fonseca Assuncao, N. S.; Martins de Lima, G.; Pinheiro de Oliveira, R.; Gasparetto Maccari, J.; de Campos Balzano, P.; Tagliari, L.; Metran Nascente, A. P.; de Carvalho, M. A.; Buttignol, M.; Henn Moura, R.; Vinicius Pereira, M.; Alberti da Silva, G.; Akemi Higo, M.; Morales, M.; Andrade, A. H. V.; de Paiva, A. P.; da Silva, K. S.; Andrioli de Araujo, P.; Cordeiro de Abreu Filho, C. A.; Abdalla, G.; Loureiro Sebold, M.; Moreira, R.; Caldeira Filho, M.; de Brito Cordeiro, R.; Pfuetzenreiter, F.; Costa Carvalho, L. F.; da Silva Guimaraes, B. L.; de Faria Cordeiro, H.; Pimentel Alvim, S. H.; Do Espirito Santo, J. A.; Silva Maia, I.; Pincelli, M.; Zandonai, C. L.; Burigo Grumann, A. C.; Kretzer, L. P.; Nedel, W.; Manozzo Boniatti, M.; Santos Pellegrini, J. A.; da Silva Marques, L.; Girardelli Baptista, W. C.; da Silva Franco, R. S.; Moreira de Sousa, M.; de Marchi Benfica, A. F.; Veiga de Oliveira, A. L.; Reis, D. L.; Morais, M. O.; Santa Rosa Santana, H.; Murilo Domingues, S.; de Menezes Ferreira, C.; Amado Rabelo, L.; Menezes de Rezende, C.; Riccio, P.; Silva de Almeida, P.; Rubini, P.; da Graca Pasquotto de Lima Assef, M.; Nardela, R.; Locks Stahlhofer, L.; Gatelli Noronha, C.; de Azevedo Naves, S.; Dias da Silva, F.; Mazza, B. F.; Longhi Simoes de Almeida, S.; Mayumi Higa, R.; Papacidero, C. H.; Lima Silva, M. M.; de Assuncao Melo, L.; Miranda Mafra Oliveira, M.; Matos Brito Coelho, C.; Machado, J. A.; de Souza Machado, Y. L.; Vitor Fera, J.; Dos Santos Ramos, N. C.; Botelho Foernges, R.; de Souza, R. R.; Rutzen, W.; Villasante Troncoso, E. M.; Paiva, T. K. B.; Vieira de Lacerda, N. M.; Aires de Araujo Neto, J.; de Oliveira Maia, M.; Bastos de Moura, E.; Brocco Magnan, G.; Soares Nasrala, M. L.; Campos Tonussi, R. L.; Kohl Pinheiro, E.; Simoes da Silva, F.; Dal-Pizzol, F.; Schmitz de Figueiredo, F.; Ritter, C.; de Vasconcellos Baldisserotto, S.; Blattner, C.; Saldanha Dos Santos, R.; da Silva Bettega, F.; Almeida Delfino Duarte, P.; Tozo, T. C.; Peliser, P.; Deczka Morsch, R.; Guimaraes Leal Guadalupe, E.; Souza Amorim, D.; Rezegue de Moraes Rego, L.; Azevedo, L.; Ramos, F.; Pastore, L.; Nery, P.; Spegiorin Moreno, M.; Nakad Orsatti, V.; Yudi Horikawa, F.; Samartino Zavanelli, G.; Adrieno Westphal, G.; Sperotto, G.; Dadam, M.; Nunes, M.; Pantaleao, S. L.; Camargo Narciso, R.; Bernadete Caser, E.; Falcao, J. G.; Genelhu, G.; Lessa Soares, F.; Silva Sales, B.; Rebello de Jesus, K.; Correia Santos Bonomo, D.; Martins Arruda, J.; de Pinho, J. C.; Belacho Azeredo Coutinho, J.; Braga Hagreaves Ribeiro de Freitas, R.; de Souza Oliveira Garcia, T.; Frizera Vassallo, P.; Buarque Souza de Lima, M. H.; Eberhart Neto, E.; Satoshi Inagaki, A.; Oliveira de Paula, A. E.; Amador Correia, T.; Nomoto, S.; Seiji Ueno Gil, F.; Florizel Almeida de Araujo, M.; Bezerra Lima, Z.; Simoes Giancursi, T.; Rejane de Lima, C.; Costa, M.; Osaku, E. F.; Jorge, A. C.; Rodrigues da Cruz, M.; da Cunha, S.; Silva Cavallaro Torres, K.; Rocha Rodrigues da Silva, F.; Lisboa de Souza, R.; Osni Machado, F.; Buss, E. K.; Cattelan Bonorino, K.; Germano, A.; Bin da Silva, S. R.; Herek, A.; Tavares Gurgel, S. J.; Sanches Laranjeira, A.; Toshiyuki Tanita, M.; Tibery Queiroz Cardoso, L.; Osorio Guerreiro, M.; Peres Bainy, M.; de Oliveira Teixeira, L.; Colozza Mecatti, G.; Carolina Salomao, M.; Ribeiro Moreira, A.; Vantini Capasso Palamim, C.; Deucher, R. A. O.; Castro Escobar Furlan, F.; Rodrigues Torres de Carvalho, F.; Muniz, R.; Penna Guimaraes, H.; Conceicao Andrade, L.; Abrahao Hajjar, L.; Barbosa Gomes Galas, F. R.; Pinheiro de Almeida, J.; Marco, R.; Peixoto, E.; Hirata, F.; Yen Ju, C.; Bonaccorsi Fernandino, B.; Lage de Assis Rocha, D.; Azzi Barbosa, N.; Dias Alves, J.; Furtado Lamego, L.; de Linhares, J. M.; Ferreira Sousa, M.; Ferreira de Souza, M. M.; Guimaraes de Carvalho, F. L.; Aparecida Leite, M.; Torres, P.; Bolognese, D.; Lacerda, V.; Cisari, G.; Souza Marques, A.; Amarante Costa, A.; Bonin Campos, L.; Lovato, W. J.; Guimaraes Dantas, B.; Ribeiro Campos, D.; Pires Barrientto, L. C.; Rossi Peras Americo, V.; Barboza Carnevalli Bueno, T.; Morales, D.; Mara Gomes, T.; Barbosa Cerantola, R.; Hoher, J.; Sa Malbouisson, L. M.; Matheus Cadamuro, F.; Bassi, E.; Maia, R.; Dias E Santos, J. A.; Oliveira, C.; Balzi, A. P.; Tierno, P.; Marques Andrade, G.; Delascio Lopes, R.; Ramos Mello, M.; Vendrame, L. S.; Ribeiro Machado, F.; Baccaro Rossetti Santana, H.; de Carvalho, A.; Marques Ferreira Mendez, V.; de Araujo Macedo Pinto, W.; Dos Santos Francisco, R.; Steponovicius Piedade Cruz, F.; Silva de Araujo, A.; Paiva de Souza, A.; Teixeira Pinheiro, T.; Martins Santos, T.; Gontijo-Coutinho, C. M.; Franci, D.; de Carvalho-Filho, M. A.; Ribas Rosa de Oliveira, A. M.; Silva, J. M.; Costa Lisboa, T.; Peretti Torelly, A.; Silva de Souza, A.; Hadrich, M.; Schwarz, P.; Berto, P.; Teixeira de Gois, A. F.; Silva, M.; Gessolo Lins, P.; Cavalcante Lola Biazzoto, E. P.; Dragosavac, D.; Ribeiro de Carvalho, C. R.; Passos Amato, M. B.; Toufen, C.; Ribeiro de Santis Santiago, R.; Hirota, A. S.; Rodrigues, M.; Dias Chiavegato, L.; Bastos Vieira, P. C.; de Almeida, M. M. M. F.; Barbosa, P. G.; Pereira Santos, J. R.; Nogueira de Paula, L.; Piras, C.; Giuberti, J.; Siqueira da Silva, A.; Conti Ramos, R.; Plata Valdivieso, R.; Gonzalez, H. H.; Ortiz, M.; Bautista-Rincon, D. F.; Quinones, E.; Calderon, L. E.; Vargas, M.; Pizarro, C.; Orozco Levi, M.; Espitia Hernandez, A. M.; Cadavid Gutierrez, C.; Giraldo Ramirez, N.; Gallego, D. A.; Naranjo Sierra, S.; Ortiz, G.; Esneda Rocha Gaona, M.; Garay, M.; Vieda, E.; Bermudez, W. F.; Castaneda, J. A.; Cortegiani, A.; Russotto, V.; Raineri, S. M.; Giarratano, A.; Shahnaz Hasan, M.; Rai Hakumat Rai, V.; Fadhil Hadi Bin Jamaluddin, M.; Afiq Syahmi Ramli, M.; Gorka, J.; Nowak, I.; Seczynska, B.; Sega, A.; Paulino, C.; Povoa, P.; Belda, F. J.; Ferrando, C.; Carbonell, J. A.; Puig, J.; Soro, M.; Nin, N.; Hurtado, J.; Gacel, A.; Gaudin, A.; Sande, L.

doi:10.1001/jama.2017.14171

IMPORTANCE: The effects of recruitment maneuvers and positive end-expiratory pressure (PEEP) titration on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) remain uncertain. OBJECTIVE: To determine if lung recruitment associated with PEEP titration according to the best respiratory-system compliance decreases 28-day mortality of patients with moderate to severe ARDS compared with a conventional low-PEEP strategy. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Multicenter, randomized trial conducted at 120 intensive care units (ICUs) from 9 countries from November 17, 2011, through April 25, 2017, enrolling adults with moderate to severe ARDS. INTERVENTIONS: An experimental strategy with a lung recruitment maneuver and PEEP titration according to the best respiratory-system compliance (n = 501; experimental group) or a control strategy of low PEEP (n = 509). All patients received volume-assist control mode until weaning. MAIN OUTCOMES AND MEASURES: The primary outcome was all-cause mortality until 28 days. Secondary outcomes were length of ICU and hospital stay; ventilator-free days through day 28; pneumothorax requiring drainage within 7 days; barotrauma within 7 days; and ICU, in-hospital, and 6-month mortality. RESULTS: A total of 1010 patients (37.5% female; mean [SD] age, 50.9 [17.4] years) were enrolled and followed up. At 28 days, 277 of 501 patients (55.3%) in the experimental group and 251 of 509 patients (49.3%) in the control group had died (hazard ratio [HR], 1.20; 95% CI, 1.01 to 1.42; P = .041). Compared with the control group, the experimental group strategy increased 6-month mortality (65.3% vs 59.9%; HR, 1.18; 95% CI, 1.01 to 1.38; P = .04), decreased the number of mean ventilator-free days (5.3 vs 6.4; difference, −1.1; 95% CI, −2.1 to −0.1; P = .03), increased the risk of pneumothorax requiring drainage (3.2% vs 1.2%; difference, 2.0%; 95% CI, 0.0% to 4.0%; P = .03), and the risk of barotrauma (5.6% vs 1.6%; difference, 4.0%; 95% CI, 1.5% to 6.5%; P = .001). There were no significant differences in the length of ICU stay, length of hospital stay, ICU mortality, and in-hospital mortality. CONCLUSIONS AND RELEVANCE: In patients with moderate to severe ARDS, a strategy with lung recruitment and titrated PEEP compared with low PEEP increased 28-day all-cause mortality. These findings do not support the routine use of lung recruitment maneuver and PEEP titration in these patients. TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov Identifier: NCT01374022.