Malattie bollose autoimmuni: casisitica clinica e approccio terapeutico

Le malattie bollose costituiscono un gruppo eterogeneo di rare patologie che colpiscono la cute e le mucose, con caratteristiche cliniche e prognostiche e quadri isto- e immunopatologici vari, ma accomunate sul piano patogenetico dalla presenza di anticorpi diretti contro molecole d’adesione intercellulare o componenti della membrana basale. Obiettivi della terapia sono la soppressione del sistema immunitario, il controllo dei processi infiammatori e la rapida riepitelizzazione delle lesioni. Cardine del trattamento sono i glucocorticoidi sistemici, con eventuale associazione di altri agenti immunosoppressori, anche se più recentemente sono state prese in considerazione modalità alternative, quali l’infusione di immunoglobuline, l’utilizzo di anticorpi monoclonali o la fotochemioterapia extracorporea. Scopo di questo lavoro è valutare su una casistica di pazienti affetti da malattie bollose autoimmuni, sottoposti a diverse linee di trattamento, l’entità e i tempi di risposta, l’incidenza degli eventuali effetti collaterali e gli schemi terapeutici in grado di garantire un migliore controllo della patologia. Sono stati presi in considerazione complessivamente 66 pazienti (30 maschi e 36 femmine), affetti da pemfigo (29 casi) o pemfigoide (37 casi), con diversa estensione di malattia, diagnosticati e seguiti presso il nostro centro negli ultimi 15 anni. L’età media era 59 anni per i pazienti affetti da pemfigo e 74 anni per quelli affetti da pemfigoide. In 23 pazienti (34.8%) è stata sufficiente un’unica linea di trattamento (solo prednisone in 15 pazienti, prednisone in associazione con altri immunosoppressori e/o sulfoni in 8 pazienti) per ottenere la remissione clinica e il controllo della malattia per tutta la durata del follow up. Tale obiettivo è stato raggiunto con la seconda linea terapeutica in 20 casi, con la terza in 16, mentre in altri 9 pazienti sono state necessarie almeno 4 diverse linee di trattamento prima di ottenere un adeguato controllo della malattia. Nei pazienti non responsivi o plurirecidivati dopo i trattamenti convenzionali, sono state prese in considerazione modalità di terapia differenti. L’anticorpo monoclonale anti-CD20 (Rituximab), utilizzato in 5 casi ha permesso di ottenere 4 remissioni complete (RC) e 1 remissione parziale (RP), con un tempo mediano di mantenimento della risposta di 25 mesi (range 8-30). In 3 pazienti trattati con infusione di immunoglobuline il tempo mediano di mantenimento della risposta era di 5 mesi, mentre solo uno dei 2 pazienti trattati con fotoferesi ha ottenuto il controllo della malattia, che persiste tuttora ad un follow-up di 48 mesi. Dall’analisi dei nostri dati non sono emersi parametri istopatologici o clinici (età alla diagnosi, sesso, estensione della malattia) con funzione predittiva della risposta al trattamento. Durante il follow-up (mediana 51.45 mesi per i pazienti affetti da pemfigo, 42.46 mesi per quelli affetti da pemfigoide) non si è verificato il decesso di alcun paziente, né a causa della patologia bollosa né per complicanze relative al trattamento. La modalità di trattamento maggiormente gravata da effetti collaterali era rappresentata dagli steroidi sistemici; nel trattamento a breve termine tali effetti erano prevalentemente rappresentati da aumento dei valori di glicemia e pressione arteriosa, sempre ben controllati dalla terapia di supporto. Nel trattamento a lungo termine l’effetto di maggiore rilievo era rappresentato dall’osteopenia che ha reso necessaria l’interruzione o la modificazione del trattamento in 12 pazienti.