Tecnica di Loop-and-Let-Go per lipoma occludente del colon e sampling di linfonodi sentinella del mesoretto in corso di Transanal Endoscopic Microsurgery per neoplasia

I lipomi del colon hanno incidenza tra lo 0,03% ed il 4,4% [1] più spesso riscontrati nella sesta e settima decade di vita [1–3]. Solitamente sono localizzati nel colon ascendente [1,2]. Sono solitamente a localizzazione unica ma lipomi multipli sono descritti nel 15% dei casi [4]. Il 90% origina dalla sottomucosa mentre il 10% ha origine dalla sottosierosa o dalla tonaca muscolare [1-3]. Sono capsulati e possono essere sessili o peduncolati. Possono causare sintomi clinicamente rilevanti come rettorragia, dolore addominale o occlusione intestinale e la gravità della sintomatologia è correlata alla dimensione del tumore. In generale lipomi di diametro maggiore di 2 cm hanno maggiore probabilità di essere sintomatici. In questi casi è indicata la asportazione endoscopica o chirurgica [5]. L'asportazione endoscopica dei lipomi colici è tecnicamente difficile perchè a rischio di sanguinamento o perforazione. La legatura endoscopica con endoloop alla base della lesione con successiva necrosi e caduta spontanea della stessa, è stata descritta essere tecnica sicura ed efficace con una relativamente bassa percentuale di complicanze [5 – 8]. Presentiamo il caso di una donna di 77 anni giunta in Pronto Soccorso per occlusione intestinale, non canalizzata alle feci da 72 ore e ai gas da 24 ore. Eseguiva in tal sede TC con colonscopia virtuale che mostrava la presenza di una lesione vegetante della flessura epatica completamente ostruente il lume nonché una vasta lesione sessile del retto medio occupante oltre metà circonferenza. Eseguiva pertanto colonscopia d’urgenza durante la quale si repertava la neoformazione occludente il lume colico di forma rotondeggiante e ricoperta da mucosa in parte necrotica e in parte indenne, sospetta per un origine connettivale. Si eseguiva quindi seduta stante ecoendoscopia con minisonda che confermava il sospetto di lipoma e non mostrava caratteristiche di malignità. La lesione appariva a larga base di impianto (circa ½ circonferenza). In considerazione dell’elevato rischio operatorio causa le numerose comorbilità della paziente si optava per un trattamento conservativo. Si decideva di apporre endoloop alla base della lesione che veniva stretto fino a verificare la comparsa di congestione tissutale. La paziente si canalizzava regolarmente nelle immediate ore successive al trattamento con l’aiuto di somministrazione di PEG a basse dosi. La paziente veniva quindi sottoposta a nuova colonscopia 2 settimane più tardi durante la quale si repertava la nota neoformazione con aspetto prevalentemente necrotico ma in parte rivascolarizzata per cui veniva apposto un nuovo endoloop alla base. Circa 7 giorni più tardi la paziente riferiva la caduta della lesione che veniva recuperata dalle feci ed analizzata, con conferma istologica di lipoma. Si programmava quindi Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) della lesione del retto medio, che risultava trattarsi di adenoma a displasia severa al campionamento bioptico, con stadiazione ecoendoscopica pre-operatoria di uT0/uT1 per impossibilità di esclusione di infiltrazione della sottomucosa. La paziente veniva quindi sottoposta a TEM per la lesione rettale. Previa iniezione di 4 ml di Verde di Indocianina, alla dose di 0.1% nella tonaca sottomucosa ai quattro punti cardinali della lesione, si eseguiva escissione en-bloc a tutto spessore del tassello di parete del retto. Si esplorava quindi il mesoretto con tecnica PDD (Photo Dynamic Diagnosis), utilizzando un’ottica Near-Infra-RED (NIR), con la quale era possibile evidenziare gli accumuli di tracciante, corrispondenti alla vascolarizzazione linfatica. Si potevano così individuare possibili linfonodi che venivano asportati ed inviati ad esame istologico definitivo [9]. La lesione risultava essere una displasia severa ed i linfonodi asportati, confermati istologicamente, risultavano liberi da metastasi. La colonscopia di controllo eseguita 6 mesi più tardi mostrava assenza di malattia residua in sede di pregresso lipoma del colon, e regolare cicatrizzazione in sede rettale. Il trattamento con endoloop endoscopico per lipomi colici è descritto seppur la vera indicazione riguardi esclusivamente le lesioni sintomatiche. Il presente caso dimostra che la tecnica endoscopica di rimozione in 2 tempi (“loop and let go”), in presenza di comorbilità severa, è ugualmente efficace in caso di vera e propria occlusione intestinale. La tecnica del sampling linfonodale del mesoretto in corso di TEM apre nuovi scenari di applicazione della tecnica in presenza di lesioni sessili del retto potenzialmente invasive.