Difese e disturbi di personalità: studio clinico di confronto fra tre categorie del Cluster B

Obiettivi Negli ultimi anni diversi studi hanno mostrato un rinnovato interesse nei confronti della ricerca sui meccanismi di difesa e hanno indagato il ruolo delle difese nello sviluppo, nella psicopatologia e nel funzionamento socio-lavorativo. Tradizionalmente i meccanismi di difesa sono stati considerati fenomeni inconsci, capaci di proteggere l'individuo dalla consapevolezza dei propri pensieri, impulsi e desideri inaccettabili. Secondo teorie più recenti, le difese mantengono l'omeostasi emozionale, sostenendo l'autostima e attenuando le emozioni negative, come una sorta di sistema immunitario. Le difese possono essere classificate su un continuum in base al livello di maturità. Tale gerarchia colloca ai livelli inferiori le difese più immature e meno adattive, che sono frequentemente associate ai disturbi di personalità. Non di rado i disturbi di personalità appartenenti al Cluster B si presentano in comorbilità fra loro, rendendo poco agevole distinguerli da un punto di vista clinico. Per superare questa difficoltà, alcuni Autori hanno tentato di delineare lo stile difensivo specifico di ciascun disturbo di personalità. Secondo queste indagini il disturbo borderline di personalità (DBP) è caratterizzato da un maggior uso di difese di azione e di difese di distorsione dell'immagine. Sono tuutora molto limitati i dati che riguardano le differenze fra le difese adottate da soggetti con diversi disturbi del cluster B. L'obiettivo del presente studio è quello di indagare le differenze dei meccanismi di difesa fra tre gruppi di pazienti affetti da un disturbo di personalità del Cluster B (disturbo borderline, narcisistico, o istrionico di personalità). Il secondo scopo di questo studio consiste nel valutare, nel sottogruppo di pazienti con diagnosi di DBP, le caratteristiche difensive che hanno una relazione significativa con la risposta clinica agli interventi terapeutici standard che vengono attuati nel nostro centro (stabilizzatori dell’umore e/o antipsicotici di nuova generazione combinati con la psicoterapia interpersonale o supportiva). Metodi Sono stati inclusi nel nostro studio 144 pazienti consecutivi (55 maschi e 89 femmine) che hanno ricevuto diagnosi secondo il DSM-IV-TR di disturbo borderline (DBP), narcisistico (DNP) o istrionico (DIP) di personalità. I pazienti reclutati erano di età compresa tra 18 e 60 anni. Tutti i soggetti sono stati testati, per quanto riguarda le variabili cliniche, con un’intervista semistrutturata e con l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi di Asse II del DSM-IV (SCID II). Le difese sono state valutate mediante la Response Evaluation Measure-71 (REM-71). L'analisi statistica è stata condotta con l'analisi della varianza (ANOVA) (P≤0,05). Il sottogruppo di 66 pazienti con diagnosi di DBP è stato sottoposto ad una intervista semistrutturata, il Borderline Personality Disorder Severity Index - IV (BPDSI-IV), al momento della prima visita (T0) e dopo 12 mesi (T1), per valutare le variazioni della gravità dei sintomi clinici. Le 21 difese misurate con la REM-71 sono state inserite in un modello di regressione con la differenza del punteggio BPDSI (T0-T1) come variabile dipendente. E’ stata eseguita un’analisi col metodo Intention To Treat (ITT). Risultati I pazienti con DNP mostrano maggiori differenze nell’uso delle difese rispetto agli altri disturbi di personalità del Cluster B. Abbiamo riscontrato che i pazienti narcisistici utilizzano meno frequentemente le difese acting out (vs. DBP P = 0,009), dissociazione (vs. DBP P = 0,008; vs. DIP P = 0,011) e formazione reattiva (vs. DBP P = 0,027; vs. DIP P = 0,038). I pazienti con disturbo borderline e quelli con disturbo narcisistico di personalità condividono la maggior parte delle difese: i pazienti con DBP differiscono solamente per il punteggio più elevato riportato alla scala per la difesa umorismo (P = 0,023) (Tab. I). Dall'analisi di regressione multipla stepwise condotta sui 66 pazienti con diagnosi di DBP la variazione del punteggio della BPDSI (T0-T1), che indica un cambiamento della gravità dei sintomi, è in relazione inversa con le difese onnipotenza (P = 0,0005) e ritiro (P = 0,013) e in relazione diretta con le difese repressione (P = 0,032), sublimazione (P = 0,024), spostamento (P = 0,0005) e aggressione passiva (P = 0,001) (Tab. II). Discussione I nostri risultati suggeriscono che i tre disturbi di personalità presi in considerazione presentano un profilo difensivo in gran parte sovrapponibile, ma non identico. Tale risultato potrebbe dipendere dal fatto che i disturbi borderline, narcisistico e istrionico sono quadri clinici differenti che esprimono gradi differenti di un comune substrato psicopatologico, corrispondente in sostanza all’organizzazione borderline di personalità descritta da Otto Kernberg. Per quanto riguarda la relazione tra specifici disturbi di personalità e singoli meccanismi di difesa, sono emerse tre difese che presentano un punteggio più elevato nel gruppo con DBP rispetto al gruppo con DNP: acting-out, dissociazione e formazione reattiva. In accordo con i nostri risultati, studi precedenti avevano osservato che i pazienti borderline ricorrono maggiormente all’uso di difese mal adattive di azione. L’alto punteggio della formazione reattiva nei pazienti con DBP rispetto al DNP può essere in parte attribuito alla presenza di sintomi ossessivo-compulsivi (27,3%) nel nostro campione di pazienti borderline. Il dato che indica un punteggio più elevato della difesa dissociazione nei pazienti con DIP rispetto ai pazienti con DNP corrisponde alle nostre attese, poichè la dissociazione è tradizionalmente un fenomeno associato ad una personalità di tipo isterico/istrionico. Anche la formazione reattiva è adottata più frequentemente dai pazienti istrionici rispetto a quelli narcisistici. Sebbene il DBP e il DIP siano considerati due disturbi caratterizzati da un differente grado di alterazione psicopatologica e di gravità clinica, secondo i nostri dati appaiono contraddistinti da un assetto difensivo molto simile. Infatti, nel nostro campione i due disturbi differiscono soltanto per la difesa umorismo che risulta più rappresentata nel DBP. Per quanto riguarda il secondo obiettivo del nostro studio, nel sottogruppo di pazienti con diagnosi di DBP abbiamo individuato alcune caratteristiche difensive di tipo relativamente maturo che risultano fattori predittivi del miglioramento della sintomatologia borderline dopo un anno di terapia standard: repressione, aggressione passiva, sublimazione e spostamento. Le difese primitive onnipotenza e ritiro risultano, invece, predittive di un esito negativo del trattamento. Questi risultati debbono essere replicati in successivi studi.