La nutrizione artificiale e l'idratazione agli anziani nel fine vita.

La proporzione di persone di età pari o superiore a 65 anni è in costante aumento. Entro il 2050, le stime indicano che più di uno quarto della popolazione d’Europa avrà più di 65 ¹. Il più grande aumento percentuale sarà tra le persone di età pari o superiore a 85 anni e di queste la maggior parte necessiterà di cure palliative ed assistenza nel fine vita 2-6. Molti di questi pazienti, in particolare in casi di demenza, possono sviluppare problematiche di malnutrizione e sintomi che influenzano il mangiare ed il bere,limitandone la capacità di alimentarsi 7 8. Nonostante, sia raccomandato il mantenimento di un’alimentazione orale, tuttavia al progredire della malattia, potrebbe essere necessario posizionare una nutrizione o idratazione artificiale (NIA) per via enterale (NE) o parentale (PN) 4 . I principali motivi per cui generalmente avviene questo posizionamento possono essere: la prevenzione di un’aspirazione da disfagia, la prevenzione della malnutrizione e miglioramento del senso di comfort del paziente 2 . Nel fine vita la somministrazione di NIA a pazienti anziani resta ancora un argomento molto discusso e controverso, principalmente legato al porsi dell’incertezza prognostica che si pone ed alla differente visione della NIA come trattamento medico o una cura di base 5 9. Per questo il processo decisionale che circonda la nutrizione artificiale e l’idratazione alla fine della vita, comporta spesso decisioni complesse, principalmente per quanto riguarda l’iniziazione, la sospensione o il rifiuto della NIA 9-11. Idealmente, ogni decisione dovrebbe essere presa in accordo con le preferenze del paziente ma, in molti casi, in particolare per pazienti con demenza, la capacità di comunicare i loro desideri è difficile da determinare. Inoltre, la NIA raccoglie un notevole carico emotivo da parte della famiglia, a causa della paura di vedere i propri cari soffrire di fame e disidratazione 12. Un approccio integrato di assistenza nutrizionale in cui un team multiprofessionale collabora utilizzando le rispettive competenze distinte ma complementari è stato descritto come un modo efficace per affrontare l’incertezza che circonda la nutrizione e l’idratazione artificiale. In questo contesto, i medici risultano avere il ruolo più importante nel processo decisionale, mentre il contributo ed il coinvolgimento degli infermieri sono ancora poco chiari 9 13. Scopo del seguente studio è stato quello di riassumere la letteratura esistente sul coinvolgimento degli infermieri sulla NIA a pazienti anziani nel fine vita. È stata eseguita una revisione scoping della letteratura empirica e grigia 14 15. Non sono stati inseriti limiti temporali o di lingua. I dati sono stati analizzati in due fasi: una primaria analisi descrittiva ed una secondaria analisi qualitativa induttiva content (16). Trentanove articoli hanno soddisfatto i criteri di inclusione. La produzione temporale della ricerca è avvenuta tra il 1987 e il 2017, con una maggiore produzione dal 2007 al 2009. Molti dei documenti (n = 32; 82%) provenivano da paesi occidentali. Venticinque studi hanno riguardato principalmente sia l’alimentazione artificiale sia l’idratazione (64%). La maggior parte degli studi (totale n = 27 69,2%) è stata condotta in case di cura (n = 10; 37%) ed ospedali (n = 8; 29,6%), mentre gli altri hanno riguardato le nursing home e cure palliative domiciliari. Il target di pazienti maggiormente rappresentato è stata quello delle demenze (n = 64%). Dall’analisi qualitativa è emersa una categoria principale: “il ruolo degli infermieri nel processo decisionale” con due sottocategorie “mediatore” ed “attivatore” e tre categorie generiche: “essere”; “sentire”; “sapere”. Queste a loro volta hanno raccolto rispettivamente due sottocategorie; “essere” è costituita da sottocategorie “relazioni” e “attitudini”; la categoria “sentire” è composta da “dilemmi etici e morali” e “risposte emotive”; e il “sapere” è formato da “conoscenza clinica” e “conoscenza etica”. Gli infermieri hanno un importante ruolo come iniziatori e mediatori nel processo decisionale sulla NIA per i pazienti anziani. Questi loro ruoli provengono dalla loro costante vicinanza con il paziente. Attraverso la loro condivisione e comunicazione nel processo decisionale creano fondamentali relazioni con gli altri operatori sanitari ed i familiari. Gli infermieri sperimentano dilemmi etici e morali, necessitando di un maggiore livello di autostima e di conoscenze. Un maggiore interesse da parte dell’organizzazione su questi argomenti è necessario per aumentare il coinvolgimento infermieristico e dei pazienti ed i loro ruoli sulla NIA nel fine vita. In aggiunta un miglioramento delle conoscenze cliniche ed etiche degli infermieri riguardo la NIA li rafforza nell’autostima e li protegge dai dilemmi morali ed etici derivati dalle decisioni.