Il ruolo dell'epidemiologia nella valutazione dell'efficacia delle politiche antifumo

L’accumularsi delle prove sui rischi per la salute dovuti all’esposizione a fumo passivo ha portato diverse nazioni, compresa l’Italia, ad introdurre leggi che vietano il fumo nei locali pubblici. Ciò ha reso possibile la valutazione degli effetti sanitari a breve e medio termine di tali regolamentazioni in popolazioni di grandi dimensioni. A tal fine, molti studi hanno analizzato come indicatore di effetto la riduzione dei tassi di ricovero per patologie cardiovascolari ischemiche. Ricerche condotte recentemente in Europa ed in USA hanno effettivamente mostrato una riduzione dei ricoveri ospedalieri per infarto miocardico acuto nei primi mesi dopo l’introduzione di leggi che bandivano il fumo nei locali pubblici. Nonostante ciò, la valutazione dell’efficacia di tali politiche, ed in particolare una stima accurata della magnitudine dell’effetto, appaiono problematici: 1) Vi è evidenza di un’importante eterogeneità nei risultati riportati dai vari autori, che non è spiegata completamente né dal diverso grado di adesione alle varie regolamentazioni, né dai diversi livelli di esposizione nelle diverse aree geografiche. 2) La modesta magnitudine degli effetti osservati (riduzioni spesso inferiori al 20%) e il disegno ecologico degli studi rende difficile escludere la presenza di possibili confondenti. 3) La relativa semplicità nel reperimento dei dati e nella conduzione delle analisi rende questo tipo di studi particolarmente proni al rischio di publication bias. 4) Infine, il modello biologico sottostante non è completamente conosciuto: mentre gli effetti delle esposizioni croniche al fumo passivo sono ormai noti, l’assunzione che brevi esposizioni a fumo passivo (come quelle che avvengono tipicamente nei locali pubblici in assenza di regolamentazione) possano effettivamente costituire un rischio per la salute si basa su evidenze indirette, ed attende di essere confermato da studi epidemiologici ad hoc. Anche il diverso ruolo dei cambiamenti di esposizione a fumo attivo e passivo attende di essere chiarito e quantificato. La complessità delle problematiche evidenziate richiede un approccio integrato per valutare correttamente l’efficacia dei bandi del fumo nella prevenzione delle patologie cardiovascolari. Questo deve includere: 1) Una revisione critica degli studi epidemiologici sulla riduzione dei ricoveri per patologie cardiovascolari ischemiche in seguito all’introduzione delle regolamentazioni antifumo nei vari paesi. In particolare devono essere tenuti in considerazione l’effetto di possibili errori nella specificazione del modello statistico utilizzato per le analisi, la discriminazione tra effetti immediati ed effetti graduali, l’esistenza di eterogeneità di effetto a livello spaziale, temporale, o a carico di specifici sottogruppi della popolazione studiata (ad esempio individui appartenenti a particolari fasce di età). 2) l’identificazione di popolazioni per le quali siano disponibili dati storici sull’esposizione a fumo passivo, in modo da valutare il peso delle diverse fonti di esposizione prima e dopo l’introduzione delle regolamentazioni. 3) la valutazione dell’esistenza di un rischio cardiovascolare dovuto a brevi esposizioni a fumo attivo o passivo, ed una stima plausibile della sua magnitudine. Le informazioni ottenute ai punti 2 e 3 possono essere utilizzate per produrre semplici modelli di simulazione degli effetti acuti e cronici del fumo attivo e passivo a livello di popolazione. Tali modelli rendono possibile prevedere la riduzione di eventi cardiovascolari attesa nei vari scenari, e quindi di valutare la plausibilità dei risultati osservati nei diversi studi epidemiologici.