Il trattamento dei casi complessi (comorbidità)

La schizofrenia è una malattia cronica che influenza tutti gli aspetti della vita del paziente, per cui la strategia di trattamento prevede tre punti fondamentali: 1) ridurre o eliminare i sintomi, 2) massimizzare la qualità di vita o le capacità di adattamento, 3) promuovere e mantenere il “recovery” dagli effetti debilitanti del disturbo il più lungo possibile. Il trattamento farmacologico è l’intervento principale, ma bisogna ricordare che molti pazienti richiedono e dovrebbero ricevere interventi differenti, sovente da figure professionali diverse. Un’accurata anamnesi del trattamento passato e corrente e la risposta alla terapia sono elementi fondamentali da indagare per la scelta della pianificazione dell’intervento terapeutico. L’intervento deve essere indirizzato alle specifiche fasi di malattia che il paziente si trova ad affrontare. La scelta del farmaco può essere ulteriormente complicata dalla comorbilità sia pischiatrica sia medica. La depressione, l’ansia e l’abuso di sostanze sono comuni durante il decorso della malattia e ne influenzano l’espressione fenotipica e il decorso. Per la comorbilità con disturbi d’ansia o dell’umore sono disponibili linee guida per il trattamento, mentre pochi sono gli studi sulle strategie terapeutiche in caso di comorbilità con abuso di sostanze la ricerca è ancora limitata. I pazienti affetti da schizofrenia presentano un elevato rischio di mortalità (2.5 volte quello della popolazione generale); il 40% delle morti premature è dovuto a cause non naturali (suicidio o incidenti), mentre il 60% è riconducibile a cause naturali, rappresentate da in maggioranza da malattie cardiovascolari. I pazienti con schizofrenia sono più vulnerabili a molte malattie mediche, quali diabete, ipertensione, coronaropatia ed enfisema. La natura dell’elevata comorbilità con malattie mediche è complessa, ha un’origine multifattoriale. Hanno sicuramente un ruolo fattori di rischio associati al disturbo stesso, come i sintomi cognitivi e negativi, l’aumento di peso, il fumo, la dieta e i livelli di attività fisica. Tuttavia, i fattori di rischio legati allo stile di vita o al disturbo stesso non sono sufficienti per spiegare l’elevata comorbilità e la minore aspettativa di vita. Negli ultimi anni una particolare attenzione è stata posta sugli effetti collaterali degli antipsicotici di seconda generazione, quali obesità, diabete, sindrome metabolica e disturbi cardiovascolari. Per evitare i potenziali esiti sfavorevoli associati al trattamento antipsicotico, i clinici devono raccogliere i dati clinici di base, inclusa la storia familiare, effettuare periodici monitoraggi ed educare il paziente verso uno stile di vita sano. La comorbilità tra malattie psichiatriche e mediche richiede un approccio olistico, la relazione tra le due classi di disturbi è bidirezionale, creando un’interfaccia tra le varie specialità mediche. Il trattamento a lungo-termine della schizofrenia si focalizza sull’effectiveness del trattamento, che dipende dall’efficacia del farmaco associata all’adesione alla terapia, dal carico del trattamento, dagli effetti collaterali e, non ultimo, dal patto terapeutico tra medico e paziente. La scelta del farmaco deve essere fatta considerando l’impatto che lo stesso può avere sui fattori di rischio modificabili.