ANALISI RETROSPETTIVA DI DANNO RENALE ACUTO (AKI) IN PAZIENTI (PZ) PORTATORI DI TRAPIANTO D’ORGANO SOLIDO NON RENALE: INCIDENZA E IMPATTO SU MORTALITÀ E FUNZIONE RENALE RESIDUA

Introduzione e scopo del lavoro Il danno renale acuto (AKI) è una frequente complicanza dei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva (ICU) che spesso è associato ad un coinvolgimento multi-organico e ad una elevata incidenza di mortalità. Nonostante l’aumentata incidenza di malattia renale cronica (CKD) nei riceventi di trapianto d’organo non renale (NRSOT) correlabile all’uso di farmaci immunosoppressori nefrotossici in particolare gli inibitori delle calcineurine, solo pochi studi hanno considerato l’impatto clinico di AKI sulla mortalità e sulla progressione verso CKD in questa specifica popolazione. Lo scopo del presente studio è stato l'identificazione dell’impatto di AKI sulla prognosi del paziente e sulla progressione verso CKD nell'intera popolazione di NRSOT sottoposti a trattamento dialitico nel periodo 2001-2010. Materiali e metodi Abbiamo analizzato in maniera retrospettiva tutti i pazienti ricoverati in ICU nel periodo 2001-2010 sottoposti a terapia sostitutiva (RRT). Sono stati calcolati per tutti i pazienti gli indici RIFLE e SOFA, l’indice di gravità ATN_ISS e le cause di AKI al momento dell'avvio del trattamento sostitutivo. La diagnosi di sepsi/shock settico è stata fatta in accordo con i criteri della Society of Critical Care Medicine (Phillip Dellinger R, Carlet J.M. et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32,3: 858-873). Abbiamo analizzato: 1) la percentuale di riceventi NRSOT in tutta la popolazione soggetta a RRT; 2) la percentuale di pazienti NRSOT trattati con RRT nella popolazione totale di NRSOT e per singolo organo trapiantato (fegato, cuore o polmone) La prognosi del paziente e il livello di funzionalità renale sono stati riconsiderati al 28° giorno dall'ingresso in ICU. E’ stato studiato anche l’impatto della sepsi come causa di AKI e di mortalità nell’intera popolazione e nei riceventi NRSOT trattati con RRT. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il test di Hemer-Lemeshow. Risultati e discussione Nel periodo 2001-2010 sono stati trattati con RRT (emofiltrazione lenta della durata di 10-12 ore con membrane in polisulfone di 0,6-1,3 m2, 50% di prediluizione e 25-30 ml/Kg/h come target di dose convettiva) 1833 pazienti con AKI per un totale di 9061 sessioni di RRT. Le caratteristiche dei pazienti affetti da AKI in procinto di avviare RRT erano: età 66,4±11,5 anni, 64,7% maschi, creatininemia media di 3,8±1,9 mg%, numero medio di organi coinvolti 3,4±1,38, valore ATN_ISS medio di 0,738±0,192. Interventi cardiochirurgici (23,7%) e sepsi (23,2%) sono state le principali cause di AKI che rendevano necessario avviare le sedute di RRT (Fig. 1). Nella popolazione globale affetta da AKI la mortalità osservata al 28° giorno è stata del 64,2%, inferiore rispetto a quella attesa calcolata con score ATN_ISS (72%). Nell'analisi retrospettiva effettuata è stato interessante il riscontro di 233 pazienti riceventi NRSOT sul totale della popolazione affetta da AKI (12,7%), percentuale in aumento rispetto alla nostra precedente casistica. Sono stati infatti trattati con RRT 151/1335 (11,3%) pazienti con trapianto di fegato, 60/229 (26,2%) con trapianto di cuore e 22/88 (25%) con trapianto di polmone. Analizzando i pazienti NRSOT secondo i criteri RIFLE (Fig. 2) l' 11,6% è stata inclusa nel gruppo “risk”, il 14,6% in “injury” ed il 73,8% in “Failure” (aumento di tre volte della creatinina o riduzione del GFR oltre il 75%) Causa principale di AKI nei pazienti NRSOT è stata la sepsi (43,6%), in percentuale superiore alla popolazione totale con AKI (Fig. 3). Il tasso di mortalità globale nei pazienti NRSOT trattati con RRT è stato del 45,49% (106/233), rispettivamente 43,5% (66/151) per trapiantati di fegato, 51,6% (31/60) per quelli di cuore e 40,9% (9/22) per quelli di polmone (Fig. 4). Nei pazienti NRSOT con AKI associata a sepsi, l' incidenza di mortalità è stata maggiore rispetto ai pazienti senza sepsi. Inoltre, nei pazienti NRSOT settici la mortalità osservata è stata addirittura superiore alla mortalità attesa calcolata con lo score ATN_ISS (Fig. 5). Questi dati suggeriscono che la comparsa di sepsi comporta lo sviluppo di una insufficienza multi-organica e un aumento della mortalità, oltre che rendere più complicato il management della terapia immunosoppressiva. Infine, nel gruppo dei riceventi NRSOT sopravvissuti, la creatininemia media al termine del periodo di osservazione era di 2,34±0,78 mg% e in particolare nei riceventi d’organo epatico era 1,97±0,95, in quello cardiaco 2,26±0,72 ed in quello polmonare 2,89±0,83, suggerendo una potenziale progressione del danno da AKI a CKD (Fig. 6). Conclusioni La nostra analisi retrospettiva decennale (2001-2010) di pazienti critici trattati con RRT in ICU ha portato a concludere: 1) l'incidenza di AKI appare aumentata nella popolazione NRSOT; 2) la causa principale di AKI nella popolazione trattata con RRT è stata la sepsi, in particolare nei riceventi NRSOT; 3) l’associazione di AKI e sepsi ha comportato un incremento della mortalità nella popolazione globale osservata ed in particolare in riceventi NRSOT; 4) Nei riceventi NRSOT, la comparsa di AKI è stata associata ad un peggioramento della funzionalità renale tale da richiedere uno stretto follow-up nefrologico altamente specializzato.