Risultati della revisione Cochrane sull’efficacia degli interventi di prevenzione primaria dell’uso di sostanze illecite effettuati nelle scuole

Introduzione La dipendenza da sostanze è comunemente descritta come una patologia cronica recidivante. L’uso sperimentale di sostanze illecite inizia generalmente nel corso dell’adolescenza. Gli interventi di prevenzione primaria dovrebbero essere focalizzati a ridurre la frequenza di primo uso, o a bloccare la transizione dall’uso sperimentale alla dipendenza. Negli anni passati, molti programmi di prevenzione sono stati effettuati, ma raramente sono stati valutati attraverso disegni di studio appropriati (trial randomizzati e controllati), e altrettanto raramente sono stati analizzati con metodi statistici adeguati. Anche se molte revisioni di letteratura sono state pubblicate, nessuna di esse ha finora tenuto in considerazione contemporaneamente tutte le caratteristiche degli studi (in particolare l’appropriatezza del disegno di studio e le caratteristiche peculiari degli interventi); per questa ragione, l’efficacia dei diversi programmi resta da dimostrare. Obiettivi della revisione Valutare l’efficacia degli interventi per la prevenzione dell’uso di droghe effettuati nelle scuole confrontati con le usuali attività curriculari o con interventi diversi, nel migliorare le conoscenze, sviluppare le abilità, promuovere cambiamenti nelle attitudini, e prevenire o ridurre l’uso di sostanze tra gli studenti delle scuole primarie e secondarie. Strategia di ricerca La strategia di ricerca elaborata secondo la metodologia suggerita dalla Cochrane Collaboration, è stata applicata ai segiuenti databases: MEDLINE, EMBASE, ERIC, PSYCHINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ACP Journal Club, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Register of the Cochrane Drug and alcohol group, aggiornati a Febbraio 2004, e al database SOCIOLOGICAL ABSTRACTS aggiornato al 2000. I riferimenti bibliografici citati negli articoli sono stati controllati e contatti personali con gli autori sono stati effettuati per identificare altri studi potenzialmente rilevanti (anche non pubblicati). Criteri di selezione Sono stati presi in considerazione tutti gli studi (RCT, CCT o studi prospettici controllati) che valutavano interventi di prevenzione dell’uso di sostanze effettuati nelle scuole. Estrazione ed analisi dei dati Tutti gli abstract, ed in seguito gli articoli recuperati sono stati letti e valutati da due revisori. L’estrazione dei dati dagli articoli è stata effettuata separatamente dai due revisori. Le discrepanze nella valutazione o nell’estrazione dei dati sono state risolte da un terzo revisore. I dati estratti sono stati inseriti e analizzati con il software RevMan. La valutazione della qualità metodologica degli studi è stata condotta utilizzando la checklist elaborata dal Gruppo Alcol e Droghe della Cochrane Collaboration. Gli interventi sono stati classificati secondo gli obiettivi educativi del programma (focalizzati su abilità, socio-affettivi e focalizzati sulle conoscenze) e in base ad altre caratteristiche (modalità di somministrazione dell’intervento, tipologia di somministratori, lunghezza del follow-up, attivazione del contesto). Risultati Sono stati inclusi 31 studi, di cui 28 RCT e 3 CPS (studi prospettici controllati). 48 studi sono stati esclusi. La maggior parte degli studi inclusi provengono dagli Stati Uniti (27 su 31); inoltre, la maggior parte degli studi valutano programmi effettuati su studenti del 6°-7° grado, e l’effetto del programma è misurato sulle variabili al post-test (immediatamente successivo al programma stesso). Risultati dagli studi randomizzati e controllati (RCT) I risultati sono stratificati in base agli obiettivi educativi del programma 1) Conoscenze vs usual curricula I programmi focalizzati sulle conoscenze sembrano migliorare significativamente le conoscenze al post test (SMD=0.91; 95% CI: 0.42, 1.39 - test di eterogeneità: p=0.17) ma non mostrano nessun effetto significativo sulle abilità nel prendere decisioni, sulla capacità di auto-determinazione, sulle attitudini verso la cocaina e sull’intenzione di usare cocaina, quando confrontati con i normali programmi curriculari. 2) Abilità vs usual curricula I programmi focalizzati sulle abilità, quando confrontati con i normali programmi curriculari, sembrano avere effetto sull’aumento delle conoscenze (WMD=2.60; 95% CI: 1.17-4.03), sulle abilità nel prendere decisioni (SMD=0.78; 95% CI: 0.46-1.09 - test di eterogeneità: p=0.09), sull’autostima (SMD=0.22; 95% CI: 0.03-0.40 - test di eterogeneità: p=0.32), sulla resistenza alle pressioni dei pari (RR=2.05; 95% CI: 1.24-3.42), sull’uso generico di droghe (risultato parzialmente significativo: RR=0.81; 95% CI: 0.64, 1.02- test di eterogeneità: p=0.30), sull’uso di marijuana (RR=0.81; 95% CI: 0.70, 0.94 - test di eterogeneità: p=0.25) e sull’uso di droghe pesanti (RR=0.36; 95% CI: 0.13-0.98). Nessun effetto è evidente per gli altri esiti misurati. 3) Socio-affettivi vs usual curricula Gli interventi con approccio socio-affettivo hanno un maggior effetto rispetto alle normali attività curriculari, nel migliorano le conoscenze (SMD=1.88; 95% CI: 1.27, 2.50 - test di eterogeneità: p=0.36) e le abilità nel prendere decisioni (SMD=1.35; 95% CI: 0.79, 1.9 - test di eterogeneità p=0.82). 4) Abilità vs conoscenze Non emerge nessuna differenza significativa tra i due tipi di programmi. 5) Abilità vs socio-affettivi I programmi focalizzati sulle abilità sembrano avere maggior effetto rispetto a quelli socio-affettivi solo per quanto riguarda l’autostima (WMD=1.90; 95% CI: 0.25, 3.55). 6) Socio-affettivi vs conoscenze Gli interventi con approccio socio-affettivo, quando confrontati con gli interventi focalizzati sulle conoscenze, sembrano essere lievemente più efficaci nel migliorare le conoscenze (SMD=0.60; 95% CI: 0.18,1.03 - test di eterogeneità: p=0.94), e le abilità nel prendere decisioni (SMD=1.22; 95% CI: 0.33, 2.12 - test di eterogeneità: p=0.11). Risultati dagli studi prospettici controllati Gli studi prospettici controllati falliscono nel produrre risultati statisticamente significativi. Conclusioni I risultati di questa revisione sistematica mettono in evidenza il valore degli interventi di prevenzione primaria effettuati nelle scuole, basati sullo sviluppo delle abilità e delle competenze individuali. Sono infatti efficaci nel ridurre l’uso di sostanze e nel promuovere gli esiti intermedi. Tuttavia, l’evidenza di efficacia di tali interventi è ancora debole e appare necessario: - replicare studi ben disegnati, con follow-up a lungo termine, possibilmente randomizzati - condurre nuovi studi per valutare l’effetto delle singole componenti quando aggiunte all’intervento di base (per esempio: effetto della somministrazione dell’intervento da parte dei pari, effetto delle sessioni di rinforzo, coinvolgimento di parenti o del contesto sociale). I nuovi studi dovrebbero essere valutati con adeguate tecniche di analisi statistica.